Confidential Deposit of Microorganisms


How to fill out form
Please provide the following information in English (Fields * are required). Fill one sample per deposit form. The information will be saved when you click the “Create Form” button.

1. ชื่อวิทยาศาสตร์ / Scientific name

*Genus

*Species


*2. รหัส / Code


*3. ชนิด / Microorganism group

แบคทีเรีย / Bacterium
ยีสต์ / Yeast
รา / Filamentous fungus
อื่นๆ (ระบุ) / Other (specify)   

4. ระดับ Biological containment / Level of biological containment

L1
L2

5. อาหารที่เหมาะสมต่อการเจริญ / Growth media

*ชื่อเต็ม เช่น Potato Dextrose Agar / Full name e.g. Potato Dextrose Agar

*ชื่อย่อ เช่น PDA / Short name e.g. PDA
*แนบสูตร / Attached composition  

*อุณหภูมิบ่ม (°C) / Temperature (°C)    to  

*ระยะเวลาบ่ม (วัน) / Incubation time (days)    to  

ข้อแนะนำอื่นๆ / Other recommendation


*6. ความต้องการออกซิเจนในการเจริญ / Oxygen requirement

Aerobic
Anaerobic
Facultative anaerobic
Microaerophilic
อื่นๆ (ระบุ) / Other (specify)   

7. วิธีเก็บรักษาระยะยาวที่แนะนำ / Recommended method(s) for long-term preservation

แช่แข็งที่อุณหภูมิ / Freezing at   °C

สารป้องกันเซลล์ / Cryoprotectant
แนบสูตร / Attach composition  
ระเหยแห้ง / Liquid-drying

สารป้องกันเซลล์ / Protective medium
แนบสูตร / Attach composition  
ระเหิดแห้ง / Freeze-drying

สารป้องกันเซลล์ / Protective medium
แนบสูตร / Attach composition  
อื่นๆ (ระบุ) / Other (specify)

*8. ระยะเวลาการฝาก (2,000 บาท/สายพันธุ์/ปี/5-10 หลอด, ค่าบริการที่แสดงไม่รวมภาษีมูลค่าเพิ่ม 7 เปอร์เซนต์) / Deposit duration (4,000 Baht/strain/year/5-10 tubes, sevice fees indicated exclude 7% VAT):     ปี / year(s)

*9. ลักษณะจุลินทรีย์ที่นำฝาก (ค่าบริการที่แสดงไม่รวมภาษีมูลค่าเพิ่ม 7 เปอร์เซนต์) / Form of deposited material (sevice fees indicated exclude 7% VAT):

หลอดจุลินทรีย์พร้อมเก็บเข้าคลัง / Material ready to be stored in confidential deposit storage:     หลอด / tubes
แนะนำให้ส่ง 5 -10 หลอดต่อสายพันธุ์ กรุณาระบุวิธีการเก็บรักษาที่ใช้รวมถึงรูปแบบและขนาดหลอดจุลินทรีย์ / It is recommended to send 5–10 tubes/strain. Please describe preservation method used and type and size of tubes.
 เชื้อสด และผู้ฝากต้องการใช้บริการเทคนิคเก็บรักษาจุลินทรีย์ (2,500 บาท/สายพันธุ์/9 หลอด (8 หลอดสำหรับเก็บเข้าคลัง 1 หลอดสำหรับตรวจสอบหลังเก็บรักษา)) / Fresh culture and the depositor would like to request culture preservation service (7,500 Baht/strain/9 tubes (8 tubes for storage, 1 tube for viability testing)).  

*10. ข้อมูลสำหรับการออกใบแจ้งหนี้และใบเสร็จรับเงิน / Name and address for issuing invoice and receipt

ออกใบแจ้งหนี้และใบเสร็จรับเงินตามชื่อและที่อยู่ของผู้ฝาก / Use depositor's name and address for issuing invoice and receipt

ออกใบแจ้งหนี้และใบเสร็จรับเงินตามชื่อและที่อยู่ด้านล่างนี้ (สามารถกรอกเป็นภาษาไทยได้) / Use the following name and address for issuing invoice and receipt (can be filled in Thai):

*ข้อมูลภาษี / Tax information

เพื่อยืนยันตัวตนบุคคล กรุณากรอกรายละเอียดข้อมูลภาษีด้านล่าง / For customer identification purpose, please select taxpayer type and fill identification information

 นิติบุคคล กรอกเลขประจำตัวผู้เสียภาษี / Juristic partnership, fill taxpayer identification number  
สาขา / Branch
 บุคคลธรรมดา / Non-juristic body

หน่วยงานในสังกัด สวทช. โปรดระบุรหัสโครงการ / Member of NSTDA, fill project code:

11. ผู้ฝากขอรับรองว่าข้อความที่ให้ไว้ในฟอร์มฝากจุลินทรีย์และข้อมูลในเอกสารแนบที่ให้ไว้แก่ TBRC เป็นจริงและถูกต้อง ผู้ฝากยินยอมที่จะปฏิบัติตามเงื่อนไขการฝากตามที่ TBRC กำหนดไว้หรือเงื่อนไขอื่นเพิ่มเติมในภายหน้าทุกประการ / The depositor, hereby, certifies that all information furnished is true and correct. The depositor agrees to follow all terms and conditions governed by TBRC.

ชื่อผู้ฝาก / Depositor's name (ถ้าท่านเป็นนักเรียน นักศึกษา เจ้าหน้าที่ห้องปฏิบัติการ รวมถึงนักศึกษาหลังปริญญาเอก กรุณากรอกชื่ออาจารย์ที่ปรึกษา หัวหน้าโครงการวิจัย หรือหัวหน้างาน / If you are a student, laboratory assistant or postdoctoral researcher, please fill information of your supervisor or principal investigator.)

*คำนำหน้าชื่อ / Title
*ชื่อ / First Name
*นามสกุล / Last Name
*หน่วยงาน / Institute
*ประเทศ / Country
*จังหวัด / State/Province/Region
*ที่อยู่ / Street Address
*รหัสไปรษณีย์ / Postcode
*โทรศัพท์ / Telephone
*แฟกซ์ / Facsimile
*อีเมล (กรณีกรอกมากกว่า 1 อีเมลให้คั่นด้วยเครื่องหมาย ;) / E-mail (Use semicolon to separate email addresses)



Back Reset Next